因为尿结石是由机体的代谢产物所组成，所以结石形成与机体新陈代谢关系密切。与尿石症有关的代谢异常包括钙代谢异常、草酸代谢异常、尿酸代谢异常、胱氨酸代谢异常和腺嘌呤代谢异常。机体代谢异常不同，形成的结石成分也各有不同，如含钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石和黄嘌呤结石等(图2一1)。

   总而言之，影响尿结石形成的代谢因素主要包括高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿及低枸橼酸尿等(三高一低)。分别叙述如下。
    【定义】高钙尿(hypercalciuria)是指在普通饮食情况下，尿钙排泄大于7．5mmol／24h(300mg／24h，换算系数为O．025)或按公斤体重计算尿钙排泄大于4mg／(k·d)。高钙尿是含钙肾结石患者最常见的代谢异常，占40％～75％，所以降低尿钙可明显减少结石复发。故对结石患者研究尿钙排泄具有十分重要的意义。
    【病因】尿钙排泄总量与饮食摄取、肠道吸收、肾脏功能、甲状旁腺功能和血浆钙水平有关。引起高钙尿的疾病包括甲状旁腺功能亢进、。肾小管酸中毒、髓质海绵肾、乳碱综合征、类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤和特发性高钙尿等(表2—3)。其中与高钙尿关系密切的是伴高血钙的原发性甲状旁腺功能亢进和不伴高血钙的特发性高钙尿。

表2—3高钙尿病因
  【分类】根据高钙尿的发生机制，其分为再吸收性、吸收性和肾性高钙尿3种类型。
  1．再吸收性高钙尿(resorptive hypercalciuria) 基本异常是原发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(parlathyroid hormone，PTH)，PTH的生理作用是调节体内钙磷代谢，维持体内钙和磷的平衡。PTH对钙磷的调节主要是通过骨骼、肾脏和肠道。原发性甲状旁腺功能亢进患者典型病理解剖学变化以甲状旁腺腺瘤为最多，甲状旁腺增生次之，甲状旁腺癌最少见。原发性甲状旁腺功能亢进的主要病理生理学变化是腺瘤自主性PTH分泌过多。对于骨组织，PTH可促进破骨细胞活动，骨钙溶解吸收，血钙升高；对于肾脏，PTH则抑制肾小管磷的重吸收，使尿磷排出量增多，血磷降低；另外，
  PTH还可刺激。肾脏合成1，25(0H)2D3，致使肠钙吸收也增加，结果使血清钙升高，肾小球滤过钙增加。尽管PTH促进肾小管钙重吸收，但肾滤过钙增加及高血钙又抑制钙的重吸收常引起高钙尿(图2 2)。骨基质分解时，其代谢产物如蛋白质、羟脯氨酸等在尿中也增多。碱性磷酸酶升高是因为原发性甲状旁腺功能亢进时，随着破骨细胞活动，成骨细胞活动往往随之加强，故血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)数值升高，并与骨病保持平行关系。结石患者尿中草酸钙和磷酸钙过饱和，结石成分多为草酸钙和(或)磷酸钙，甲状旁腺腺瘤切除后，尿钙可降之正常，结石有可能自行消失。在许多原发性甲状旁腺功能亢进患者尽管存在持续性高钙尿及尿石盐过饱和但仍无结五形成，可能是因为结石患者尿中抑制物活性降低或促进物活性增加影响了结石形成。

  原发性甲状旁腺功能亢进患者中有60％发生肾结石(肾石型)；另一部分患者表现为骨病(骨型)或胃十二指肠溃疡(胃肠型)。据统计，肾结石患者中有2％～4％是由原发性甲状旁腺功能亢进引起。手术是对原发性甲状旁腺功能亢进最有效的治疗方法。
  2．吸收性高钙尿(absorptlve!hyperc-alciuria)原发性代谢病因为肠钙吸收异常增加，继之血钙轻度升高，使肾小球滤过钙增加，并抑制PTH的分泌。由于PTH分泌减少，而使肾小管钙回吸收减少，故高钙尿是由于肾小球滤过钙增加及肾小管钙回吸收减少所致(图2—3)。肠钙吸收增加与肾脏钙排泄增多之间的平衡，可使血钙维持在正常范围。
    吸收性高钙尿又分为3型：I型高钙尿出现于高钙及低钙饮食时；Ⅱ型高钙尿仅发生在高钙饮食时，在限钙饮食时(4OOmg／d)，尿钙正常，Ⅱ型的临床症状较I型轻；Ⅲ型继发于肾高排磷时，又名低磷血性吸收性高钙尿。
    在吸收性高钙尿中，肠钙吸收增加的确切机制尚不清楚。部分患者肠钙吸收与血1，25-(0H)2D3浓度无直接关系。肠灌注研究显示，高钙吸收部位是在空肠而不是在回肠，镁吸收正常。这种选择性空肠高钙吸收提示，维生素D无重要的致病作用，因为维生素D及其代谢物的作用之一是在空回肠2段增加钙、镁的吸收。
    然而，约1／3吸收性高钙尿患者中，血1，25-(0H)2D3浓度增加，提示肠钙吸收增加是维生素D依赖性的。为解释其原因，提出低磷血为一重要因子。这些吸收性高钙尿患者有原发性肾磷漏，继之低磷血刺激肾脏合成1，25-(0H)2D3。正磷酸盐治疗尽管能降低血1，25-(OH)2D3的浓度，但不能降低肠钙吸收。
    3．肾性高钙尿(renal hypercalciuria)原发病因是肾小管对钙重吸收障碍、肾钙漏出，继之血钙轻度降低，刺激甲状旁腺，PTH分泌增多，使骨钙大量动员，肠钙吸收增加，这些效应使得血钙又恢复到正常范围(图2-4)。在临床上尽管骨病罕见，但用125I-光子吸收仪证实骨密度明显降低。在某些肾性高钙尿患者中，肠钙吸收增加，但不是所有这些患者都增加。已发现70％的患者肠钙吸收分数较高，57％的患者在口服钙负荷后尿钙明显增加。这些结果提示，肾性高钙尿的肠钙高吸收不是原发性障碍，可能是一种继发性变化。用噻嗪类利尿药治疗肾性高钙尿，可使血PTH及l,25一(0H)2D3浓度降至正常，恢复正常钙吸收。

    【鉴别诊断】高钙尿中最常见的是伴有高血钙的原发性甲状旁腺功能亢进(再吸收性高钙尿)和不伴有高血钙的特发性高钙尿。原发性甲状旁腺功能亢进患者根据高血钙、低血磷、高钙尿及高磷尿等即可诊断。特发性高钙尿包括吸收性和‘肾性高钙尿两大类。有足够的生理学依据将吸收性高钙尿和肾性高钙尿看成2种性质不同的、独立的疾病。高钙尿主要鉴别要点见表2—4。吸收性和肾性高钙尿发生机制之间有如下区别。
   

表2-4高钙尿鉴别要点
  1．吸收性高钙尿时，肠钙吸收增多是原发性的，而在肾性高钙尿时，虽然肠钙吸收也增多，却是继发性的。
  2．肾陛高钙尿时，应能证明有肾脏钙漏出，在吸收性高钙尿时则没有。
  3．肾性高钙尿时，甲状旁腺功能应当被刺激，而吸收性高钙尿时则否。
  4．肾洼高钙尿时，可出现PTH过量，而在吸收性高钙尿时则无。
  5．维生素D代谢在2类高钙尿可能有不同的致病作用。
  6．2种情况对某些疾病可有独特的反应。
  7．2种情况可能有不同的人群发病率和临床表现。